Após a contratação do serviço, todo beneficiário de plano precisa cumprir um período de carência para utilização de determinados itens. Geralmente a carência é de: 300 dias para parto a termo; 180 dias para casos como internações de alta complexidade ou exames; 24 horas para urgência e emergência. Salvo tal exceção e mediante as informações previstas no contrato assinado pelo titular do plano, a negativa não deve ocorrer.

Muitas vezes, a negativa do plano de saúde pode ser considerada prática indevida, que fere os direitos do consumidor. A pessoa deve entrar com uma ação contra o convênio, desde que devidamente assessorada por advogado especialista em plano de saúde, costuma ter exito na causa.

Os abusos praticados pelas operadoras são numerosos, em grande parte porque os usuários desconhecem os seus direitos. A primeira coisa que se deve saber é que o setor de planos de saúde é regulamentado pela Lei 9.656/98 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS. Assim, todas as obrigações do plano de saúde devem se enquadrar na legislação, e sempre que houver o descumprimento, a negativa de cobertura será ilegal.

A liminar judicial contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro de um processo judicial, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:

Risco de dano irreparável

O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia, sob pena de risco de agravamento de seu quadro de saúde.

É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento que está sendo discutido.

Probabilidade do direito

O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.

É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.

A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.

A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.

A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.